Doula Angels Intakeformulier

Dit intakeformulier is ontworpen om de Doula Angels te helpen een duidelijk beeld te krijgen van jouw behoeften, verwachtingen en eventuele zorgen die jij of jouw partner zou(den) kunnen hebben. Het helpt ons om onze doula service op maat te bieden die het beste bij jou en je (eventuele) partner past.

Jouw informatie wordt strikt vertrouwelijk behandeld en zal alleen worden gebruikt om jou en jouw (eventuele) partner de best mogelijke ondersteuning te bieden. Gelieve alle velden zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen. Na ontvangst van jouw ingevulde formulier zullen we zo spoedig mogelijk contact met jou/ jullie opnemen om een prenatale afspraak in te plannen.

Naam

Uitgerekende datum

Start van verlof

Geboortedatum

Geslacht van baby

Jongen

Meisje

Onbekend

Land van afkomst

Beroep

Naam partner

Geboortedatum partner

Land van afkomst partner

Beroep partner

Reisplannen rondom derde trimester en/ of bevalling

Adres

inclusief postcode

Mobiel nummer

van aanstaande moeder

Mobiel nummer partner

Email-adres

van aanstaande moeder

Email adres partner

Parkeer-details/info huisadres

Namen en leeftijden van kinderen

Omschrijf kort hun geboorte, waar & wanneer.

Huisdieren

Mag dit dier naar buiten, is het 'vreemden' gewend?

Opvang details

Van zowel kinderen en/ of dieren inclusief telefoonnummers

Omschrijf jouw meest ideale bevalling

Als je al eerder bevallen bent, vertel dan wat je wil herhalen maar ook wat je dit keer wil vermijden

Waarom wil je/ moet je in het ziekenhuis bevallen?

Omschrijf jouw persoonlijke motivatie maar eventueel ook medische redenen die met jou en/ of de baby aan de hand (kunnen) zijn.

Omschrijf welke zwangerschapscursussen je hebt gevolgd/ welke boeken je hebt gelezen

Als je graag meer info over een bepaald onderwerp wil hebben, dan kan je dat hier ook vermelden

Wat is jouw work out schema? Sport je veel of heb je veel gesport? Zo ja, wat dan?

Ook als je al een tijdje stil zit: vertel het ons!

Zijn er medische ingrepen die je tijdens de bevalling graag wil ontvangen of juist wil vermijden? Waarom?

Wees zo uitgebreid mogelijk, dat geeft ons een goed beeld van jou.

Ben je ergens bang voor of maak je je ergens zorgen over?

Vergeet ook je partner niet! Verschilt zijn/ haar eventuele zorg van die van jou?

Waarom wil je graag een Doula Angel aan je bed?

Heeft jouw partner dezelfde kijk op doula zorg als jij? Wees zo uitgebreid mogelijk.

Heb je tijdens je kraamperiode voldoende hulp in huis (naast maar ook na de kraamzorg)?

Omschrijf door wie!

Levens je ouders nog? Heb je broers/ zussen? Hoe is jullie contact?

Zou dit van invloed kunnen zijn op de bevalling en/ of de postpartum periode?

Is er iets anders wat wij van jou moeten weten?

Of over jouw partner? Wees zo uitgebreid mogelijk.